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Il record keeping, funzione del redigere, amministrare
e custodire cartelle cliniche, rappresenta uno degli aspetti cruciali inerenti
gli obblighi professionali a cui sono sottoposti gli infermieri nello
svolgimento della loro attività, tanto da rischiare la radiazione dal
register, ‘albo professionale’, in caso di inadempimento grave. Il
record keeping prevede l’attenta
osservanza di requisiti di legge, la cui violazione può determinare la perdita
di una causa giudiziaria sulla base di principi di
case law, ‘insieme di regole enunciate in
decisioni giudiziarie’ 1. Il
Data Protection Act
del 1998, alla sezione
68, articolo 1, comma a, definisce un
health record, ‘cartella clinica’, un «electronic or paper information recorded
about a person for the purpose of managing their healthcare», ‘raccolta di dati in formato
elettronico o cartaceo riguardo un paziente con lo scopo di trattarne lo stato
di salute’. A tal proposito, si evince
la molteplicità di dati custoditi in un health record riguardanti informazioni a carattere non solo infermieristico, ma anche
strettamente clinico, in quanto possono esserci specifici riferimenti a
clinical record precedenti, anamnesi,
ecografie, diagnosi, cartelle ambulatoriali, ricette farmaceutiche e, più in
generale, a tutta quella documentazione medico-sanitaria atta a costituire
l’aspetto sostanziale di un health record.
Lo scopo principale della
custodia e gestione dei record è
quello di avere un resoconto aggiornato riguardo le cure e i trattamenti medici
prestati al paziente. Ciò consente un attento monitoraggio degli sviluppi
clinici relativi a una specifica clinical
history, ‘anamnesi’, raccolta a
scopo diagnostico di tutte le notizie riguardanti i precedenti fisiologici e
patologici, personali ed ereditari di un paziente. L’uso di medical record consente di dare
continuità alle cure prestate al paziente facilitando il trattamento
clinico-chirurgico e l’assistenza infermieristica adeguata.
I record hanno non solo la già citata
rilevanza clinica, ma anche quella legale. Costituiscono infatti la prova
formale e sostanziale di legame tra infermiere e paziente. Pertanto, necessitano
di essere compilati in modo dettagliato per indicare sia le modalità
d’intervento infermieristico praticate, sia le generalità dell’infermiere di
turno in quanto standard of proof, ‘tipo di prova’, che può
essere addotta in un procedimento giudiziario incidendo positivamente o
negativamente in termini di evidence of
judicial trial, insieme di mezzi,
strumenti atti a dimostrare una circostanza ritenuta presunta, sottoposta a
indagine in sede processuale per accertarne la veridicità.
Poiché il rapporto tra
infermiere e paziente è principalmente individuale, i
record compilati durante o subito dopo
la visita di un paziente costituiscono la prova fondamentale di cui si può
avvalere un infermiere per dimostrare la giusta applicazione delle linee guida
dell’NMC, acronimo di Nursing and Midwifery Council, ‘Associazione
dei Ginecologi e degli Infermieri’.
Il
Data Protection Act
del 1998 definisce un health record in modo abbastanza ampio. Nelle litigation, ‘controversie legali’, tale definizione assume caratteri
più ampi. Il porre in essere una causa giudiziaria implica l’uso di qualsiasi
prova documentaria sia da parte del plaintiff 2, ‘attore in giudizio’, ai sensi della
s. 225 del Judicature Act 1925, che del
defendant, convenuto, parte citata in giudizio in un procedimento civile. Ciascun documento che attesti
aspetti sanitari di un paziente può essere addotto come prova in un tribunale o
in un regulatory body, organo con funzioni di controllo e
supervisione di un particolare settore, medico-infermieristico in questo
contesto. Non esistono restrizioni
all’accesso a tali documenti, e i tribunali inglesi si attengono, nella
produzione di questi, alle Rules of the
Supreme Court - Order 24. È
importante, quindi, che gli infermieri non considerino la compilazione degli
health record come una semplice
procedura meccanica, in quanto ciò che è scritto all’interno di essi determina o meno eventuali
attribuzioni di responsabilità per negligenza o altra forma di illecito.
Pertanto, il contenuto di un clinical
record non è mai legalmente neutro. Esso può conseguentemente sostenere o
penalizzare una linea di difesa durante un procedimento giudiziario.
Un
medical record deve essere sufficientemente dettagliato per porre in essere il giusto
grado di professionalità dell’infermiere all’atto delle prestazioni delle cure
al degente. Un evidence-based care plan, piano d’intervento infermieristico
che illustri in modo chiaro e dettagliato le procedure seguite, e
regular progress reports, annotazioni sistematiche delle
condizioni cliniche del paziente, costituiscono l’elemento centrale di una
corretta procedura. Come linea di principio, più gli
health record sono dettagliati e
ricchi di dati, maggiore è il loro peso in termini di
evidence nell’ambito di un procedimento giudiziario. Anche nelle ipotesi di divergenze
di opinioni tra i membri dell’équipe medica deve esserci menzione nel record con riferimento sia ai termini precisi di tale divergenza, sia all’eventuale
decisione presa successivamente.
È fondamentale, secondo le linee
guida dell’NHS - acronimo di National
Health Service, corrispondente
all’acronimo italiano SSN, ‘Servizio Sanitario Nazionale’ - che i
record, le istruzioni, le prescrizioni
o i riferimenti a trattamenti clinici siano scritti in modo leggibile e
indelebile. I record rappresentano lo
strumento chiave di comunicazione tra gli infermieri, dando continuità agli
interventi medico-infermieristici. I
medical record, pertanto, devono essere redatti in modo chiaro, usando
inchiostro nero su fogli di colore bianco o, se colorati, utilizzando un colore
che risalti in modo tale da mettere in evidenza il contenuto del
record stesso. La qualità della carta
deve essere tale da consentire al testo di essere fotocopiato più volte senza
deteriorarsi. Anche la grafia dell’infermiere ha una certa rilevanza sul piano
giuridico, in quanto la non leggibilità delle
entries, ‘annotazioni’ apposte, potrebbe
generare l’impossibilità a un successivo infermiere di procedere col piano
terapeutico prestabilito. In tale circostanza, l’infermiere che ha
precedentemente inserito dati nell’health
record in modo non leggibile potrebbe essere passibile di accusa penale,
nello specifico di negligence, mancato esercizio della diligenza in
una determinata circostanza, per non
aver ottemperato al principio di duty of
care, dovere di diligenza nei confronti del paziente. Il principio di
leggibilità si estende alla persona che ha inserito i dati nel
record. Identificare le persone, i
testimoni coinvolti in una causa giudiziaria è fondamentale per formulare una
linea di difesa di successo. Oltre alla firma, il nome in corsivo o stampatello
maiuscolo e il grado professionale della persona che scrive dovrebbero essere
annotati almeno una volta nel corso della stesura del
clinical record. È auspicabile depositare presso l’Ufficio Risorse Umane o il GP,
acronimo di General Practitioner, ‘medico di base’, una lista coi
relativi indirizzi degli infermieri che hanno redatto tutto o parte del record, pur lavorando per conto di
una agency, organizzazione, in modo tale da
poter convocare l’infermiere testimone di una causa, se necessario, anche dopo
l’interruzione del rapporto di lavoro.
Per quanto concerne la modalità
di scrittura impiegata nella stesura di un
health record, gli infermieri devono evitare l’uso di espressioni gergali,
commenti criptici o espressioni non utilizzate all’interno della comunità
scientifica come observations fine, ‘parametri nella norma’, anche se
queste potrebbero essere usate istintivamente in situazioni lavorative di forte
stress. Devono essere evitate anche le abbreviazioni, limitatamente a quelle
d’uso corrente all’interno della struttura ospedaliera in cui si lavora e
ritenute ampiamente note a chi presta servizio all’interno dello stesso staff.
Un ampio uso di acronimi ed espressioni gergali potrebbe generare,
tendenzialmente, situazioni di interpretazione erronea. Un acronimo nel campo
medico-infermieristico, nello specifico, può assumere una determinata accezione
in base alla sfera dell’area sanitaria; è il caso di POP, acronimo di
Plaster of Paris, ‘gesso di Parigi’ nel reparto ortopedia, e di
Posterior Occipital Position,
‘posizione occipitale posteriore’ in ostetricia.
Redigere un
medical record con inchiostro indelebile è necessario per due ragioni:
1) Il documento cartaceo deve
conservarsi nel tempo. Le cause giudiziarie, spesso, vengono iniziate anche dopo
anni rispetto al periodo in cui è occorso l’incidente, e possono trascorrere dai
tre ai sei anni e oltre prima della sentenza del giudice.
2) La credibilità è il principio
fondamentale a cui ci si attiene quando si presenta il contenuto di un
clinical record come prova
documentaria. Pertanto, è importante evitare l’uso di matite o un sistema
computerizzato che non annoti l’ora dell’inserimento dei dati, e comunque è
auspicabile utilizzare quei metodi che non consentano l’alterazione di dati
precedentemente inseriti senza lasciarne traccia. Alterare i dati di un
record rappresenta un reato grave che può portare al dismissal, ‘licenziamento’, o removal, ‘radiazione’ dell’infermiere dal register.
Il
medical record, secondo quanto previsto dal già citato
Data Protection Act del 1998, deve essere redatto in modo tale da essere letto e compreso
anche dai pazienti che, in quanto tali, non afferiscono né alla sfera
infermieristica né a quella medica di professione. Legalmente, il diritto di
accesso agli health record, in formato
cartaceo o computerizzato, è garantito a tutte le persone viventi, senza
restrizioni di periodo di riferimento, ma con
limited statutory rights of access, ‘limitati diritti di accesso’, alle cartelle
di pazienti deceduti secondo quanto stabilito nelle
provisions, ‘disposizioni normative’, dell’Access to Health Records Act del
1990, legge che regola l’accesso alle
cartelle cliniche, e più nello
specifico nel caso in cui ci sia un claim
for damages, richiesta di
risarcimento dei danni o richiesta di indennizzo 3.
Il
Data Protection Act garantisce al paziente il diritto di richiedere una copia del
medical record riguardo il ricovero
ospedaliero o le prestazioni mediche ambulatoriali, con l’apposizione di
eventuali correzioni al testo nel caso in cui il paziente stesso riscontrasse
inesattezze nei contenuti. Le correzioni devono essere apposte in appendice.
Qualora il paziente non fosse soddisfatto di tali emendamenti, potrebbe
rivolgersi a un tribunale per ottenere quanto auspicato. Il
Data Protection Act
indica chiaramente che le
correzioni devono espressamente riportare il motivo dell’alterazione del dato
per poter consentire all’infermiere citato in giudizio di difendersi dall’accusa
di tampering with the record, ‘alterazione di dati di un
clinical record’.
L’eccezione riguardo al diritto
di accesso agli health record si
riferisce a tutte quelle informazioni che, secondo il giudizio dell’health professional, ‘operatore sanitario’, potrebbero causare
serious harm, ‘danno grave’, al paziente o a un’altra persona, pur garantendo all’infermiere il diritto-dovere di
annotare dati che possano essere successivamente ritenuti addirittura
“scolvongenti” dal paziente che ha pagato una
fee, ‘tassa’, per accedere alle informazioni
contenute nel record personale. Anche
i genitori di figli minorenni possono, congiuntamente o disgiuntamente in caso
di separazione legale, chiedere la copia del
clinical record del minore in questione, purché ne abbiano la
guardianship, ‘patria potestà’.
Per concludere, si ribadisce la
fondamentale importanza del mantenimento del
duty of care e, allo stesso tempo, del duty of confidence, dovere dell’infermiere, ma
anche dei medici e di tutti gli operatori sanitari, di non divulgare dati medici
sensibili del paziente nei confronti di terzi, sia nello svolgimento della mansione
infermieristica in senso stretto, sia nell’attenta e oculata gestione del
medical record del paziente.
Glossario
Access to Health Records Act: legge del 1990 che regola l’accesso
alle cartelle cliniche.
Agency: organizzazione, ma in altri
contesti può assumere l’accezione di ente governativo, istituzione.
Case law or judge-made law: diritto dei precedenti.
Claim for damages: richiesta di risarcimento dei danni o richiesta
di indennizzo.
Clinical history: sinonimo di
medical history e personal history, quale anamnesi, raccolta a scopo diagnostico di tutte le notizie
riguardanti i precedenti fisiologici e patologici, personali ed ereditari di un
paziente.
Data Protection Act: legge del 1998 che disciplina la tutela dei dati
sensibili.
Defendant: convenuto, parte citata in giudizio
in un procedimento civile.
Dismissal: licenziamento.
Duty of confidence: dovere dell’infermiere, ma anche dei medici e di
tutti gli operatori sanitari, di non divulgare dati medici sensibili del
paziente a terzi.
Electronic or paper information recorded about a person for the purpose of managing their
healthcare: raccolta di dati in formato
elettronico o cartaceo riguardo un paziente con lo scopo di trattarne lo stato
di salute.
Evidence-based care plan: piano d’intervento
medico-infermieristico che illustra in modo chiaro e dettagliato le procedure
seguite.
Evidence of judicial trial: insieme di mezzi, strumenti impiegati per dimostrare una circostanza ritenuta
presunta, sottoposta a indagine in sede processuale per accertarne la
veridicità.
Fee: in questo contesto assume il
significato di tassa, ma può assumere anche le accezioni di commissione,
provvigione.
Guardianship: patria potestà.
Health professional: operatore sanitario.
Health record: cartella clinica. Sono sinonimi di
health record le espressioni
clinical record,
medical record o semplicemente record.
Limited statutory rights of access: limitati diritti di accesso.
Litigation: più frequentemente controversia
legale, ma può assumere anche l’accezione di giudizio, processo.
NHS: acronimo di
National Health Service, corrispondente all’italiano SSN, Servizio Sanitario Nazionale.
NMC: acronimo di
Nursing and Midwifery Council, ‘Associazione
dei Ginecologi e degli Infermieri’.
Plaintiff: attore in giudizio, ai sensi della
s. 225 del Judicature Act 1925.
Provision: disposizione normativa.
Record keeping: funzione del redigere, amministrare
e custodire cartelle cliniche all’interno di una struttura ospedaliera secondo
le linee guida dell’NHS.
Register: albo professionale a cui devono
iscriversi gli infermieri per esercitare la loro professione nel Regno Unito,
dopo aver superato lo state board
examination, ‘esame di Stato per
l’iscrizione all’albo’, e ricevere la qualifica di
registered nurse, ‘infermiere professionale’.
Regular progress report: annotazioni sistematiche delle
condizioni cliniche del paziente.
Regulatory body: organo con funzioni di controllo e
supervisione di un particolare settore, medico-infermieristico in questo
contesto.
Removal: destituzione, rimozione, abolizione
o trasferimento in genere. Nel contesto del nostro articolo assume l’accezione
di radiazione dall’albo professionale degli infermieri, detto
register.
Rules of the Supreme Court - Order 24: regolamenti promananti
dall’ordine n. 24 della corte suprema. Il termine
supreme court indica nell’ordinamento
inglese la Supreme Court of Judicature.
Serious harm: danno grave.
Standard of proof: tipo di prova.
Tampering with the record: alterazione di dati di un
clinical record.
Bibliografia
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Sitografia
www.acronymfinder.com
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